PATIENT INTAKE FORM INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha -Month -DayYear2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate Nombre Apellido Fecha de nacimiento -Month -DayYear2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate Género FM Dirección Ciudad Estado Zip Code Teléfono Email example@example.com Plan Médico Núm. Contrato Médico que refiere Farmacia de preferencia (incluya pueblo o dirección) Medicamentos que toma actualmente (incluya dosis) Alergias / Intolerancia a medicamentos Contacto de emergencia Nombre Teléfono Parentesco Describa el motivo de su visita Indique sus condiciones de salud Indique sus hospitalizaciones y/o cirugías previas y fecha de las mismas. Historial Familiar Indique si tiene historial familiar de alguna de las siguientes condiciones médicas: Madre Cáncer gargantaDerrames cerebralesPérdida de audiciònEnfermedad cardíacaHipertensiónHipertiroidismo / HipotiroidismoDiabetesMareos / VértigoOtros Padre Cáncer gargantaDerrames cerebralesPérdida de audiciònEnfermedad cardíacaHipertensiónHipertiroidismo / HipotiroidismoDiabetesMareos / VértigoOtros Marque los síntomas que sufre actualmente: Constitucional FiebreAumento de pesoPérdida de pesoFatiga Piel Cambio de color de pielPicazón Oído, nariz, boca, garganta Dolor de oídoTinnitusCongestión nasalSecreción nasalSangrado de narizEstornudos anormal Ojos Visión borrosaDescargaLagrimeo Neurología Dolor de cabezaTrauma en la cabezaParálisis facial Respiratorio / Pulmonar TosFalta de respiraciónPresión en el pechoSangre en el esputoPito en el pulmónBronquio espasmo recurrente Endocrinología Exceso de orina en la noche Cardiología Dolor de pecho Músculo-esqueletal Dolor de cuelloDolor en el hombro Gastroenterología DiarreaReflujo Revise las siguientes preguntas y marque la que aplique: ¿Fuma o fumaba? SíNo Frecuencia DiarioAlgunos díasFumó en el pasado ¿Consume alcohol? SíNo Frecuencia Diario1 a 2 x semanaOcasionalmente ¿Consume café? SíNo Frecuencia DiarioOcasionalmente Por favor, adjunte foto de su plan médico Browse FilesDrag and drop files here Choose a file Cancelof Por favor, adjunte foto de su ID - Tarjeta de identificación Browse FilesDrag and drop files here Choose a file Cancelof Por favor, adjunte cualquier otro documento importante para su visita (referido, laboratorios, etc.) Browse FilesDrag and drop files here Choose a file Cancelof Firma del paciente Representante autorizado / Nombre Firma representante autorizado Parentesco Submit Should be Empty:
